KESULITAN BELAJAR SISWA
Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
No. Telp. :
Kelas :
Sekolah :
kesehatan
1. Coba ceritakan riwayat kesehatan anda ?
2. Bagaimana kondisi anda saat ini ?
3. Adakah keluhan yang saat ini sedang anda rasakan ?
4. Apabila ada, sejak kapan anda merasakan adanya keluhan yang anda rasakan tersebut ?
5. Apa yang sudah anda lakukan untuk mengatasi keluhan tersebut ?
Keluarga
1. Bagaimana suasana di rumah anda ?
2. Apa yang menjadi ciri khas atau kebiasaan yang selalu ada di rumah anda ?
3. Berkaitan dengan interaksi antar anggota keluarga, bagaimana interaksi anda dengan kakak, adik, ayah, ibu, kakek, atau dengan nenek barang kali ?
4. Apa yang anda rasakan terhadap orang tua anda berkaitan dengan bagaimana cara orang tua anda mendidik anda ?
5. Apakah anda merasa nyaman dengan bagaimana orang tua anda mendidik anda ?
6. Berdasarkan apa yang anda perhatikan, masih adakah hal-hal yang menurut anda masih anda inginkan ?
7. Bagaimana perlakuan orang tua anda secara umum terhadap anda dan saudara-saudara anda ?
8. Apabila anda sedang fokus terhadap belajar, misal besok mau ujian semester, ujian mid-semester, atau ulangan harian, bagaimana perlakuan atau sikap orang tua anda ?
Lingkungan
1. Apakah rumah anda dekat dengan jalan raya ?
2. Apakah rumah anda cukup dekat dengan pabrik ?
3. Bagaimana perkembangan organisasi masyarakat yang ada di lingkungan anda ?
4. Adakah ketertarikan anda untuk mengikuti organisasi masyarakat tersebut ?
5. Kebiasaan apa yang dilakukan teman-teman sebaya anda di lingkungan masyarakat anda untuk menghabiskan waktu luang atau senggang ?
6. Apa yang anda lakukan ketika teman anda mengajak anda bermain di waktu belajar anda ?
Kesehatan kejiwaan, emosi, dan minat, serta hal yang mengganggu pikiran
1. Apa yang anda pikirkan sekarang ?
2. Bagaimana perasaan anda jika anda tidak bisa mendapatkan apa yang anda inginkan ?
3. Apakah anda memiliki suatu ketertarikan tertentu terhadap suatu hal ? musik atau buku misalnya.
4. Apa yang anda biasanya lakukan saat seorang guru menjelaskan materi pelajaran ?
5. Apakah anda mengikuti kegiatan ekstra krikuler di sekolah ? jika iya, kegiatan apa yang anda ikuti ?
6. Apa yang biasanya anda lakukan jika sedang merasa bingung atau sedang tidak nyaman ?
7. Apakah anda sering melampiaskan perasaan anda terhadap sesuatu yang lain ? bagaimana caranya anda melampiaskan perasaan anda tersebut ?
8. Adakah hal yang sering mengganggu pikiran anda ? jika ada, hal apakah itu ?
9. Coba anda deskripsikan bagaimana diri anda sebenarnya menurut apa yang anda rasakan ?
10. Bisakah anda jelaskan hal-hal apa saja yang membuat anda merasa tertarik atau berminat terhadap sesuatu hal ?
Sekolah
1. Bagaimana suasana kelas anda saat pelajaran berlangsung ?
2. Bagaimana kondisi sekolahan anda menurut anda ?
3. Bisakah anda jelaskan bagaimana perlakuan teman-teman anda kepada anda dan teman-teman yang lain ?
4. Bagaimana proses belajar mengajar di sekolah menurut anda ? apakah sudah maksimal ? coba jelaskan !
5. Bagaimana perlakuan guru anda terhadap siswa-siswa saat ia mengajar ?
6. Apa yang anda lakukan jika seorang guru tidak masuk kelas atau jam kosong ?
7. Bagaimana fasilitas belajar di sekolah anda ? menurut anda, hal-hal apa saja yang masih kurang mendukung ?
8. Mata pelajaran apa yang paling anda sukai ? bisa anda jelaskan alasan anda menyukai mata pelajaran tersebut ?
9. Mata pelajaran apa yang paling anda tidak sukai ? bisa anda jelaskan alasan anda tidak menyukai mata pelajaran tersebut ?
Nama :
Jenis kelamin :
Tanggal lahir :
Alamat :
No. Telp. :
Kelas :
Sekolah :
kesehatan
1. Coba ceritakan riwayat kesehatan anda ?
2. Bagaimana kondisi anda saat ini ?
3. Adakah keluhan yang saat ini sedang anda rasakan ?
4. Apabila ada, sejak kapan anda merasakan adanya keluhan yang anda rasakan tersebut ?
5. Apa yang sudah anda lakukan untuk mengatasi keluhan tersebut ?
Keluarga
1. Bagaimana suasana di rumah anda ?
2. Apa yang menjadi ciri khas atau kebiasaan yang selalu ada di rumah anda ?
3. Berkaitan dengan interaksi antar anggota keluarga, bagaimana interaksi anda dengan kakak, adik, ayah, ibu, kakek, atau dengan nenek barang kali ?
4. Apa yang anda rasakan terhadap orang tua anda berkaitan dengan bagaimana cara orang tua anda mendidik anda ?
5. Apakah anda merasa nyaman dengan bagaimana orang tua anda mendidik anda ?
6. Berdasarkan apa yang anda perhatikan, masih adakah hal-hal yang menurut anda masih anda inginkan ?
7. Bagaimana perlakuan orang tua anda secara umum terhadap anda dan saudara-saudara anda ?
8. Apabila anda sedang fokus terhadap belajar, misal besok mau ujian semester, ujian mid-semester, atau ulangan harian, bagaimana perlakuan atau sikap orang tua anda ?
Lingkungan
1. Apakah rumah anda dekat dengan jalan raya ?
2. Apakah rumah anda cukup dekat dengan pabrik ?
3. Bagaimana perkembangan organisasi masyarakat yang ada di lingkungan anda ?
4. Adakah ketertarikan anda untuk mengikuti organisasi masyarakat tersebut ?
5. Kebiasaan apa yang dilakukan teman-teman sebaya anda di lingkungan masyarakat anda untuk menghabiskan waktu luang atau senggang ?
6. Apa yang anda lakukan ketika teman anda mengajak anda bermain di waktu belajar anda ?
Kesehatan kejiwaan, emosi, dan minat, serta hal yang mengganggu pikiran
1. Apa yang anda pikirkan sekarang ?
2. Bagaimana perasaan anda jika anda tidak bisa mendapatkan apa yang anda inginkan ?
3. Apakah anda memiliki suatu ketertarikan tertentu terhadap suatu hal ? musik atau buku misalnya.
4. Apa yang anda biasanya lakukan saat seorang guru menjelaskan materi pelajaran ?
5. Apakah anda mengikuti kegiatan ekstra krikuler di sekolah ? jika iya, kegiatan apa yang anda ikuti ?
6. Apa yang biasanya anda lakukan jika sedang merasa bingung atau sedang tidak nyaman ?
7. Apakah anda sering melampiaskan perasaan anda terhadap sesuatu yang lain ? bagaimana caranya anda melampiaskan perasaan anda tersebut ?
8. Adakah hal yang sering mengganggu pikiran anda ? jika ada, hal apakah itu ?
9. Coba anda deskripsikan bagaimana diri anda sebenarnya menurut apa yang anda rasakan ?
10. Bisakah anda jelaskan hal-hal apa saja yang membuat anda merasa tertarik atau berminat terhadap sesuatu hal ?
Sekolah
1. Bagaimana suasana kelas anda saat pelajaran berlangsung ?
2. Bagaimana kondisi sekolahan anda menurut anda ?
3. Bisakah anda jelaskan bagaimana perlakuan teman-teman anda kepada anda dan teman-teman yang lain ?
4. Bagaimana proses belajar mengajar di sekolah menurut anda ? apakah sudah maksimal ? coba jelaskan !
5. Bagaimana perlakuan guru anda terhadap siswa-siswa saat ia mengajar ?
6. Apa yang anda lakukan jika seorang guru tidak masuk kelas atau jam kosong ?
7. Bagaimana fasilitas belajar di sekolah anda ? menurut anda, hal-hal apa saja yang masih kurang mendukung ?
8. Mata pelajaran apa yang paling anda sukai ? bisa anda jelaskan alasan anda menyukai mata pelajaran tersebut ?
9. Mata pelajaran apa yang paling anda tidak sukai ? bisa anda jelaskan alasan anda tidak menyukai mata pelajaran tersebut ?